メッセージ、御要望、御質問等ございましたら、何でもお気軽にお書き下さい。
お待ちしております。

※ 控えメールが届かない場合は正常に送信されていない可能性 がございます。その際は、お手数ですがお電話にてお問い合わせ下さい。
※ ご利用環境により下記お問い合わせフォームがご使用頂けない場合は info@aoyama-clinic.com へ直接ご連絡下さい。
※ 休診日の場合は、翌診療日以降にご連絡となります。予めご了承下さい。
  内視鏡検査予約、外来予約の場合は、お手数ですが ●検査・外来予約 様式D(内視鏡検査・外来予約メール) からお願いします。

 お名前 
 フリガナ(全角)
 e-mail    
メールアドレスに誤りがあるとご返信できませんので
入力誤りの無い様ご注意下さい
 確認用    
 連絡方法  e-mail 
電話  (お電話番号  ※半角ハイフンなしで連続して入力ください)
 クリニック受信歴の有無  青山内科CL受診歴あり (診察券番号
青山内科CL受診歴なし
 お問い合わせ内容
 文字化け防止のため半角カナ文字は使わないでください。
 印のついた欄は、必ず記入してください。
内容をご確認の上、送信確認ボタンを押して下さい 。