神戸駅近く。内科・消化器科・大腸内視鏡・胃内視鏡・炎症性腸疾患・ピロリ菌等の診療・検査 【青山内科クリニック】〒650-0015 神戸市中央区多聞通3-3-9神戸楠公前ビル5F

内視鏡検査 メール予約フォーム

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<ご予約・お問合わせされる皆さまへ お願い>

診療内容に関する対応は院長の判断が必要になりますので、迅速な対応ができずリアルタイムのやりとりができないため情報不足になるメールでの責任ある返答は困難であり、返信した場合でもあくまで参考意見にとどまると了解ください。

また、返信自体ができない場合があることもご了承ください。 従いまして、メールは事務内容の手段としてご活用いただき、診療内容につきましては、原則受診、お急ぎの場合は診療時間内に電話でご連絡いただきますようお願い申し上げます。

(内視鏡検査後の診療時間外緊急対応は、検査後にお知らせしています緊急携帯電話までご連絡ください。)

 

 

内視鏡検査 メール予約フォーム

文字化け防止のため半角カナ文字は使わないでください。

*当院からメールで返信し、予約決定となります。メールでのやりとりにはお時間がかかりますので、予約決定までにお日にちがかかる場合があります。お急ぎの方はお電話でのご予約をお勧めします。

<ご依頼の種別>
患者様個人からご依頼  ⇒ の項目にご記入の上、送信して下さい。
医療機関からのご依頼  ⇒ の項目にご記入の上、送信して下さい。
<基本情報>  患者様個人   医療機関  ご記入ください
クリニック受診歴 
※必須

受診歴有り   診察券番号 
受診歴無し

受診歴があり、住所変更がない場合は、のみのご記入で結構です。

希望診療内容
※必須
(複数選択可)
診察   上部内視鏡  下部内視鏡
▼その他の希望診療内容は下記にご記入下さい
患者様 お名前 
※必須
フリガナ(全角) 
※必須
生年月日 ※必須 (例)昭和50年1月1日
性別 ※必須 男性   女性
郵便番号
ご住所 ※必須
お電話番号 ※必須
E-MAIL ※必須
医療機関からご依頼の場合>  ご記入ください

医療機関からご依頼の場合は、医療機関ご芳名、ご連絡先、ご紹介内容を記入してください。


※検査結果は郵送または、患者様にお渡ししますので、御紹介元機関でのご説明・事後対応をお願いいたします。

(当方で対応をさせていただく方がよい場合はご指示いただければ幸甚です)

患者様からご依頼の場合>   検査目的を選択・ご記入ください
検査目的 健康診断で精査するよういわれた
自覚症状がある
▼自覚症状がある方は現在の症状を詳しくご記入ください
<希望検査日時>    患者様個人   医療機関  ご記入ください
診察・検査の予約時間は診療内容や患者様の年齢などを考慮して当院からご案内させていただきます。
上部(胃)内視鏡 第一希望  年  月  曜日
第二希望  年  月  曜日
下部(大腸)内視鏡 第一希望  年  月  曜日
第二希望  年  月  曜日
外来診療 
※ 夜間は月・金のみです
第一希望  年  月  曜日
第二希望  年  月  曜日

消化器内科診療  【完全予約制】

 
午前診察(9:10〜11:00)
A




胃内視鏡(11:00〜12:00)
大腸内視鏡(12:00〜17:00)
夜間診察(17:00〜18:00)
B
B
B

* 原則として第2土曜日は休診ですが、ご確認ください

A:水曜日のみ、胃内視鏡検査9:20〜
B:火・水・土は、大腸内視鏡検査〜18:00

▼ その他、ご要望等ございましたらお書き下さい。

 

<e-mail欄に携帯のメールアドレスを記載された方へ>

・ パソコンからのメールを拒否されている方
・ infoアドレスからのメールを拒否もしくは迷惑メールに登録されている方

携帯で上記設定をされている場合、ご返信が出来ません。必ず解除してから送信してください。

 

必要事項の記入が終わりましたら、内容を確認の上、下の送信ボタンを押してください

控えを送る(送信元へ写しを送信)

 

クリニックより返信メールをお送りした後、3日経ってもお返事がない場合は、
ご案内した検査・診察日時等は自動的にキャンセルとさせていただきますので、
ご了承ください

 

   

 

 

 

青山内科クリニック:胃大腸内視鏡/IBDセンター TEL 078-366-6810 FAX 078-366-6811