クリニック休診日である木曜日は複数の施設で内視鏡診断治療の機会をいただいていますが、奇数週木曜日午前は西宮市立中央病院で定期的にお世話になっており、本日はクリニックの患者さま２例の内視鏡治療をさせていただきました。また、奇数週木曜日午後はフリーとしてon demandに対応できるようにしていますが、本日は佐野病院でクリニックの患者さま２例の内視鏡切除をさせていただきました。

西宮の第１例は、大学勤務の際にご紹介いただいたピロリ除菌後維持状態でも潰瘍再発する易再発性胃潰瘍の患者さまの経過観察内視鏡で小IIa病変のESD（切開剥離）切除でした。前庭部小彎後壁でサイズからも難易度は高くない病変でしたので、前回に続いて、同病院消化器内科　林　典子　先生に主執刀いただきサポートに廻らせていただきました。数回ポイントで関与させていただいただけで、ほぼ完遂されました。

西宮の第２例は、灘区の先生からのご紹介でクリニックで大腸内視鏡検査をさせていただいた患者さまでした。クリニックではスネア法で一括切除できる粘膜付着部がおおよそ２cmまでの病変であれば下記の様に施設によっては入院切除とする大きさの病変でも極力外来切除しています。
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本例は大腸内視鏡検査は初回で、下行結腸より近位の5-10mm大の３病変は外来切除しましたが、高度の蠕動亢進と憩室多発で非常に条件が悪く、S状結腸有茎性２病変（特に第２病変はサイズが大きく内視鏡保持も困難な部位）は（有茎性であり当然粘膜付着部は２cm以下ですが）入院切除と判断しました。有茎性病変は茎に太い血管があることが多く十分に凝固を効かせて切除する必要がありますが、出血予防効果および噴出性出血で視野がとれなくなった際のマークとしてプレクリップ（スネアでクリップを巻き込まない様に１箇所）後切除することが多く第１病変で実行しましたが、第２病変は茎に高度の緊満感があり久しぶりに留置スネアを使用しました。
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上記の南大阪病院で施行させていただいた大腸ESDの患者さまよりは軽度でしたが、クリニックでの大腸内視鏡検査時と同様、蠕動亢進のため、すぐに脱気されてしまい、その都度スコープを組み立てる必要がある状況となりましたが、無事、完遂できました。

西宮から垂水へJRで移動し、14時過ぎから佐野病院で、クリニックへご紹介いただいた２例の患者さまの内視鏡治療を佐野病院消化器内科　豊田昌徳　先生と御一緒に施行させていただきました。

佐野病院第１例は、東京の平塚胃腸病院で本年6月十二指腸下行脚腺腫と診断され、中央区の先生からクリニックにご紹介いただいた患者さまでした。クリニックでの事前内視鏡検査で近接アプローチ可能であることを確認しており、容易にスネアによる通常EMR切除可能でクリップ縫合後終了としました。

佐野病院第２例は、４年前に芦屋市民病院で十二指腸球部のSMT（粘膜下腫瘍）の診断を受け、良性が示唆されることから定期内視鏡観察を受けておられましたが、やや大きさが増大したということでクリニックにセカンドオピニオンで来院されました。その後、複数の内視鏡専門医のセカンドオピニオンを経て、最終的に切除を決断されクリニックに来院いただきました。クリニックでの事前内視鏡検査では病変の可動性を確認出来ましたが、順方向では球部内の付着部は確認出来ず、より安全に切除するためには球部内反転で付着部を直視しながら切除するのがベストと考えられました。そこで、経鼻内視鏡に用いる細径スコープを第２スコープとして挿入し胃側へ病変を引き出すことで、十二指腸球部内反転で直視下に病変の付着部を確認でき、グリセオール局注の上、反転操作下、２mmフラッシュナイフを用いてESD（切開剥離）をすすめると、病変が胃側へ移動し、順方向で確認しながらスネア切除可能でした。切除後、十二指腸球部内反転操作で切除面をクリップ縫合し終了しました。

次いで佐野病院で胆管深部かニュレーションが困難であったERCP症例を再度トライさせていただきましたが、C管造影はかろうじて可能でしたが、非常に浅い造影チューブ挿入のみでガイドワイヤー誘導も困難な状態でした。総胆管下部で完全閉塞しており、他の画像診断からも腫瘍そのものの関与も示唆され、徹底したトライアルは断念しました。

18時に佐野病院を発ち世話人に入れていただいている第22回大腸病態治療研究会（炎症性腸疾患の研究会）参加のためグランヴィア大阪に向かいました。世話人会は間に合いませんでしたが第１部の途中から参加、第２部の浜松南病院　花井洋行　先生の特別講演は、十分な文献的考察の裏付けを背景にしご自身の成績を中心にしたいつもながら素晴らしい講演でした。現在クリニックでもAZA（アザニン、イムラン）6MP（ロイケリン）などの免疫調整剤は多くの方で使用していますが、そのモニタリングとして6TGNが測定できるようになっているのも花井先生の多大なご貢献によるものです。神戸大学在職時代に、私が主宰させていただいていた「神戸IBD研究会」で、当時、浜松医科大学御在職中の先生にご講演にお越しいただいたこともあり懇親会では久しぶりに懇談させていただきました。
http://www.hamamatsu-minami.com/service/ser004.html

第2,4土曜日は南大阪病院で内視鏡治療の機会をいただいております。11月8日（土）は胃ESD（切開剥離）切除　＆　EST（乳頭切開）でした。

第１例目は胃癌ESD（切開剥離）切除で、胃体中部後壁隆起病変の周囲に発赤を認め、前回チェック時の生検結果をあわせて口側・肛側を含めた大きな切除ラインを確保しました。その分、肛側である体下部アプローチの難易度が上がることは予測していましたが予測以上に近接ができない状況でした。近接出来ずメスが立つ肛門側を突破出来ればそのまま重力に従って病変が翻転してゆくストラテジーでしたが、後壁側の出血が多かったこともあり、剥離可能な部分を処理した上で最終的にスネアによる切除で完遂しました。スネアなしで完遂のためには、近接の状況の吟味により口側の切開をおかずに開始、ITによる前払いが困難であればあらゆるデバイスを動員、肛門側の突破を図ることが重要と再認識しています。

第２例目は数日前に緊急入院された総胆管結石の方の処置でした。憩室例では、乳頭から総胆管へつながるラインが憩室の中央にあることが多いですが、本例は憩室の端にあり、ラインが管腔に平行気味となっていました。幸いスコープ挿入から乳頭正面視20秒、造影もone trial約1分でC管造影成功し15mm大の総胆管結石を確認出来ました。こぶりで憩室内へ移行する切開上限が判断しにくい乳頭でしたが、幸い、完全開放されたタイミングが判断し易く大切開を確認できました。砕石デバイスによる処置も円滑に終了し、バルーン操作を３回施行し全て摘出できました。胆汁の性状から感染は消退していることが確認できましたのでENBDチューブは入れずに終了としました。

11月9日（日）は13時から16時　JR大久保駅前の明石市立産業交流センターで兵庫県難病連主催の講演会/相談会でした。潰瘍性大腸炎、クローン病ともに約７割の方はペンタサを中心とする5ASA製剤で対応できますが約３割の方はさらにステロイドが必要になります。後者の場合にはステロイドを維持療法とするのではなく、免疫抑制剤、除去療法、ATMを駆使し離脱すること、また合併している場合が多い過敏性腸症候群(IBS)の対応などについてお話させていただきました。明石で活動されている「きんもくせい」という潰瘍性大腸炎の患者さまの会の方々に多くご参加をいただきました。

第1,3,5木曜日午前は西宮市立中央病院で内視鏡治療の機会をいただいております。本日は、同病院の症例で胃角前壁IIa病変でしたが、平素、病棟主治医として、また難易度の高い症例の場合には長時間にわたる助手としてご尽力いただいております大阪大学より赴任しておられます　消化器内科　林　典子　先生に主執刀していただきましたが、若干ヘルプさせていただいた以外はご自身で最後までIT2を用いて完遂されました。写真は、平素お世話になっています小川弘之先生をはじめとする同病院内視鏡センタースタッフの方々です。

早く終了し時間に余裕がありましたので（平素、クリニックでは、分単位で時間に追われていますので）久しぶりにのんびりと徒歩で門戸厄神まで向かい阪急電車に乗り、さらに新開地で山陽電車に乗り換え各駅停車で山陽垂水へ、そして『清水ヶ丘行』バスで佐野病院へ向かいました。佐野病院では、クリニックで診断させていただきました食道IIc病変のESD（切開剥離）切除でした。2008年6月5日に西宮市立中央病院で順調に切除させていただいた食道ESD（切開剥離）切除例（近況報告30参照ください）とほぼ同位置ですが、サイズは半周性と大きい病変でした。周辺切開はフラッシュナイフ2.0mmで至適な層に入りましたが、終始著明な蠕動、また喉頭腫瘍を併発治療されている経緯からも喫煙によると考えられる粘液付着や繊維化などが加味され時間を要しましたが、豊田昌徳　先生と完遂させていただきました。なお、本日午後佐野病院では、当初、10月1日にクリニックで診断させていただきました胃IIc病変のESD（切除）を第２例目として予定していましたが、先週急遽予定変更となりました。１年前にピロリ除菌をさせていただき炎症が改善した経緯もあり、約10mmと非常に早期で診断でき早々に処置できればと予定を組ませていただいたのですが残念なことでした。佐野病院での食道ESD（切開剥離）切除終了後はクリニックにもどりレセプトを仕上げていました。
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11月2,3日の連休（11月1日（土）はクリニック診療日）は、先週、父の葬儀で執筆がさらに遅れていた締め切り過ぎた原稿執筆に追われていました。その中で、11月2日（日）は10月12日（日）アマデウスサロンコンサート企画でお世話になりました長谷川香織さまの企画で、朝来市（朝来市さんとう緑風ホール）出張演奏の機会をいただきました。
http://www.city.asago.hyogo.jp/annai/sisetsu_bunka.html

10月12日（日）に共演させていただきましたソプラノ山田千尋さま、また長谷川香織さまのご子息でコントラバス長谷川　光さまと車２台で向かいました。13時からの講演会の後、14時10分から15時10分休みなし丁度１時間の持ち時間でした。前半は、編曲の素晴らしさから合唱で非常によく演奏されてます『ふるさとの四季』を二人で４声の合唱パートを随時補い合いながらの演奏を中心に親しみやすい曲を並べ、後半は10月12日（日）演奏した２つのオペラからプッチーニ作曲『ラ・ボエーム』の『ミミの登場から１幕終了』まで演奏しました。前半は御一緒に口ずさむ方もみられ、後半は、特に演技のひとつひとつに対する反応が非常に大きく、オペラをまじかにご覧頂けたよい機会となったようです。

【第１部】千の風になって（山田、青山）、ふるさとの四季（山田、青山）、森の水車（山田、青山）、この道（青山）、どんぐりころころ（山田）、里の秋（山田）、ラ・ノヴィア（青山）、勿忘草（山田）【間奏】愛の挨拶（長谷川）【第２部】ラ・ボエーム（山田、青山）【アンコール】乾杯の歌（山田、青山、長谷川）
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http://www.amadeus-bwtj.com/
http://www.kanon-musik.com/
http://yaplog.jp/sop_c_y/
http://www.kanon-musik.com/daisangen-pro.html

帰路は播胆有料道路『フレッシュあさご』で小休止（国道312号からも入れます）黒豆ソフトクリームを賞味しました。その後、二手に分かれましたが３連休の中日で、中国道、山陽道、阪神高速ともに東行は大渋滞でした。結局、山陽道から阪神高速長田線へ周り長田出口で高速を出て、クリニックの前を通り、新神戸〜原田通　王子公園〜山手幹線〜甲南山手から阪急線路沿い北の脇道〜芦屋から岩園隧道〜苦楽園〜上ヶ原〜関西学院と、震災後によく通った地道で帰宅しました。
http://www.yado-sagashi.com/knowledge/michinoeki/k29_freshasago/index.html

第1,3,5木曜日午前は西宮市立中央病院で内視鏡治療の機会をいただいておりますが、昨日10月30日（木）は回盲弁上唇にかかるLST-G大腸腫瘍のESD（切開剥離）切除でした。9月18日には回盲弁をほぼ占拠する例のESD（切開剥離）切除をさせていただきましたが、回盲弁にまたがる領域は小さいものの、可動性があり全体の把握には左側臥位、背臥位のこまめな使い分けが必要でした。
2008年9月18日切除例（近況報告46参照）
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同日午後は14時から社会保険の「集団的個別指導」が、住吉うはらホールであり出向きました。原則的には東灘区の先生方対象の日程でしたが、スケジュールがなかなかあわず変更の上の参加でした。うはらホールは演奏者や演奏会の聴衆としてはでは何度かおうかがいした懐かしいところです。

31日（金）クリニック夜間診療終了後、静岡がんセンター　蓮池典明　先生が、学会の機会を利用してクリニックに立ち寄り下さいました。蓮池先生は、神戸大学在職時の私どものグループに所属いただき、ご相談の上国立がんセンター中央病院にジュニアレジデントから参画され、静岡県立がんセンター設立に際してご栄転されました。内視鏡科部長　小野裕之　先生のもとで、内視鏡、特にESD（切開剥離）を中心に研鑽を積まれたエキスパートとしてご活躍です。近々関西にお戻りになられるとのことです。
http://www.scchr.jp/
http://www.ncc.go.jp/jp/ncch/index.html
月、水、金は、夜間外来診療があり、日により20時を越すことも多い状況です。また夜間診療がない火曜日、土曜日は、午後の大腸内視鏡検査８件（うち胃大腸同時が２件）に増枠しており近々さらに増枠予定ですので、なかなか夜の時間帯はフリーになりません（昼食も１分ずつ３回にわけるという状況で朝から夜間外来診療終了までエンドレス状態です）。その中で第３火曜日午後のみ神戸市医師会医療センター診療所で大腸内視鏡の機会をいただいておりクリニックは休診で夜はフリーにできる月１回の機会です。平素は丁度神戸市中央区の委員会があるのですが10月21日（火）は経緯から出席不要となりましたので、以前から懸案であった佐野病院　豊田先生、小高先生と私一押しの「みやす」で会食させていただきました。豊田先生は、昭和大学横浜北部病院工藤教授のもとで大腸内視鏡研鑽後、神戸大学在職中のグループのメンバーとしてピロリ菌の研究、ESD（切開剥離）の立ち上げで尽力いただいた際「みやす」にもご一緒したことがありますが、小高先生は国立がんセンター東病院（千葉）で腹腔鏡外科のエキスパートとしてご活躍され、昨年佐野病院に赴任されましたので「みやす」は初めてとのことでした。「みやす」は21時に必ず閉店（本当に閉まります（笑））しますので、常識的には遅くとも19時30分に入る必要があり（主宰研究会終了後、お越しいただいた特別講演の演者をお連れして8時30分から30分で食事を終えたこともありますが：たまたま日帰りで最終新幹線で九州にお帰りになられましたので結果的には丁度よかったですが（笑））、21日（火）は得難い機会ということになります。私も久しぶりで楽しく美味しい一時したが、締め切りを過ぎた原稿、また週末25日（土）、26日（日）は連続講演（本業）もあり、２次会は失礼し帰路につきました。
http://www.ncc.go.jp/jp/ncce/index.html

第2,4土曜日はクリニック休診日ですが、同午前は定期的に南大阪病院で内視鏡治療の機会をいただいています。10月25日（土）はIPMTに対する膵管ブラッシング、大腸内視鏡２件、胃癌のESD（切開剥離）切除前チェックでしたが、同日18時30分からは神戸メリケンパークオリエンタルホテルで（本業の）講演の機会をいただいており、午前スケジュール終了後自宅に戻り17時に家を発つまで講演の準備に追われました。講演は「大倉山合志会（54回）」という私より１年先輩にあたられる昭和54年神戸大学医学部卒業の先生方の会で、学生時代、研修医時代、大学院時代など人生のさまざまな局面で大変お世話になった懐かしいお顔を久しぶりに拝見させていただきました。講演・会食後、翌26日（日）の講演の準備、締め切りを過ぎている原稿の執筆に追われていました。

10月26日（日）は11時過ぎの新幹線で新神戸を発ち、岡山で乗り換え高松で「第１回香川IBD友の会」で講演させていただきました。前職時代に高松は１回、岡山はおそらく５〜６回講演、学会　他でも複数回来ており当時を懐かしく思い出しながらの行程でした。本会は、香川IBD友の会代表の　新谷光浩　氏が実質的に企画運営され「ホテルマリンパレスさぬき」で開催されました。約70名の参加のもと１時間強の講演の後も熱心なご質問を多く頂き、定刻13時30分から16時まで充実した機会となりました。立位の写真は、新谷光浩　氏と。
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http://www.geocities.jp/kagawaibd1/
http://www.geocities.jp/hyougo_2/

「炎症性腸疾患におけるステロイド回避離脱の方法 ーステロイドの”使いどころ”で有効に活用するためにー」と題した講演の主旨は以下です。

潰瘍性大腸炎、クローン病ともに、70%の方は、5-ASA （ペンタサなど）のみ、または注腸療法などを加味することで、より強力な治療を必要とせず経過できるが残る30%の方は次の段階としてステロイド使用が考慮される。ステロイドの最大の長所は即効性であり病勢の強い際に有効に使用する必要がある。しかし、ステロイド使用によるおおよその反応は、効果が得れて離脱できる場合が50%、効果が得れるが減量／中止で再燃する場合（ステロイド依存性）が25%、効果が得れない場合が25%であり、長期連用による副作用、総投与量の抑制からも、使用に際しては十分量の5ASA（4000mg)や注腸などで使用回避図ること、依存性の場合は免疫抑制剤で代えステロイドを維持療法として用いないこと、再燃時でも病勢が強くない場合は免疫抑制剤による緩解導入も視野に入れること、血球除去療法やATMをステロイド回避、離脱の手段としてうまく活用すること。

というもので、それらを念頭に具体的なお話をさせていただきました。

17時09分高松を発ち岡山で新幹線に乗り継いで新神戸に19時着、その後19時15分〜年末の医学部演奏会で予定しているチャイコフスキー「ロミオとジュりエット」の練習初日でした。父は68歳で現役引退後、徐々に進行していた小脳脊髄変性症（LCCA）による歩行/構音障害、数年前から胃僂による栄養管理でしたが、肺炎罹患で10月2日に入院、一旦軽快傾向でしたが再燃し、25日より腎機能低下を伴い状況が厳しいことは大変お世話になりました　宝塚第一病院　小谷先生からご連絡いただいていましたが、10月27日（月）午前４時に逝去となりました。82歳でした。

第１、３、５木曜日午前は西宮市立中央病院でESD（切開剥離）による消化管癌切除やERCP系治療など入院が必要な内視鏡治療の機会をいただいています。本日は、１年前に姫路で胃癌の診断がつかずピロリ除菌により背景胃粘膜の炎症が消退し診断できESD（切開剥離）切除を2008年5月29日（木）に施行した方の第２胃癌病変のESD（切開剥離）切除でした（第１胃癌病変は近況報告29を参照ください）。
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第１病変切除後の経過観察時に軽度隆起＋点状出血で同定出来た病変で、第１病変切除の際にも出血制御、瘢痕で難渋しましたが、今回も頻回の出血でした。加えてミダゾラム（ドルミカム）により抑制がとれ激しい体動で悪条件下でしたが、切除完遂できました。

続くERCPは胆管拡張、胆道系酵素上昇のため同院で２回ERCPを施行されましたがC管造影が困難であった方の再施行でした。難易度が高いことを想定し、P管ガイドワイヤー留置（近況報告４２参照）やプレカットも対応できるよう準備をして臨みましたが、幸いC管はone trialで造影成功し総胆管結石と診断することができました。
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当初、ESD（切開剥離）に続いてERCPを午前中に施行する予定でしたが、ESD（切開剥離）に時間を要したため、ERCPは昼食を挟んで１３時から開始となりましたが１４時前に西宮市立中央病院を発つことができましたので、念のために遅い目の１５時ERCP検査開始予定としていた兵庫県立こども病院に定刻丁度到着となりました（JR西宮からJR須磨駅へ快速電車利用）。

兵庫県立こども病院でのERCPは胆管嚢腫の２歳児で、MRCPでP管が描出されず、手術に際して合流異常の評価が目的でした。成人用通常スコープによる施行、かつ手違いで最細径造影チューブが準備されていず、（胆管嚢腫に高率に合併する）共通管が長ければCP管同時に造影され微妙な入れ分けなしで造影できると判断し開始しました。造影チューブの太さから開口部に挿入できずあてがうのがやっとという悪条件で、成人用スコープのアングルの長さでは相対的にC管方向へ軸合わせするスペースがとれず造影チューブをあてがってから右アップアングルで軸合わせするという操作が必要、かつ、C管方向、P管方向の軸合わせ入れ分けを余儀なくされましたがC管はone trial3分、P管も8分で成功し、共通管長の正確な評価のため、スコープ抜去時に十二指腸をチューブにより造影して終了しました。

１６時に兵庫県立こども病院を発ち、JR須磨から快速電車を利用、クリニックでは連日午前胃内視鏡が４件平均、午後全大腸内視鏡検査が８件（うち２件は胃大腸内視鏡同時施行）平均ペースとなっており、特に昨日10月15日（水）は加えて潰瘍性大腸炎の臨時チェックが２件（大腸内視鏡は計１０件）と少々疲れ気味でしたので、JR神戸駅前のクリニックにはよらず直帰でJR西宮で降りる予定が、寝過ごしてしまいJR尼崎でUターンしJR甲子園口で降りて帰宅しました。

2008年10月12日（日）神戸元町のクラシックライヴ「アマデウス」で、音楽監督　長谷川香織さまの御高配によりサロンコンサートに出演させていただきました。
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http://www.amadeus-bwtj.com/
http://www.kanon-musik.com/

今回は、アマデウスをはじめ連日各方面で演奏活動をされている関西二期会の若手ソプラノ山田千尋さまと御一緒させていただき、前半第１部は「千の風」の２重唱から始まり各々がソロを３曲づつ演奏、後半第２部は「椿姫」「ラ・ボエーム」という２大有名人気オペラからの“聞かせどころ”を演技付きで演奏するという盛りだくさんの内容でした。
http://yaplog.jp/sop_c_y/
（この山田千尋さまのブログは日に平均３回更新され、アクセスも連日500以上です）
「椿姫」第１幕のソプラノとの２重唱は、2002年にソプラノ若林真実さまの御高配で関西フィルと競演させていただいて以来何度か演奏機会がありましたが、「ラ・ボエーム」第１幕は、何度か演奏経験のある最後の２重唱「うるわしい乙女よ」以外、特に、ミミの登場からテノールのアリア「冷たい手を」までのソプラノとのやりとりの部分は非常に旋律も美しく心ときめく大好きなところなのですが演奏は今回が初めてでした。9月23日（火祝）、9月28日（日）の２回90分づつ練習させていただきましたが、出番直前の楽屋でもぎりぎりまで歌詞や演技の確認で追われていましたが本番は強気でクリア、また山田千尋さまが準備して下さったロウソクや鍵、またアマデウスからはワインと小道具も揃い、続くテノールのアリアの最高音も抜けは悪かったですが表で出すことができ、声はぎりぎりでしたが、山田千尋さまの軽妙なMCに口を挟みながら楽しく演奏させていただきました。約40名の参加と盛況で、クリニックからは内田師長をはじめ３名が駆けつけてくれました。

2000年に年齢を逆算して声楽トレーニングを再開、コンクールにも入賞でき演奏活動も徐々に増えていましたが、2003年7月に喉を痛め、トレーニングは勿論、本番も限られた一部を除き休止せざるを得ないという厳しい時期が続いていました。2005年末にようやく回復の兆しが見え、少しまともな声が出る様になっていましたが、喉は疲れ易く回復が遅い状態が続き、基本は継続して喉を休める方向を余儀なくされ、トレーニングもできない状況でした。今回のプログラムはかなりヘビーな内容でしたが、なんとか声が持ちようやく持久力も回復しつつあることが確認出来、演奏後の回復状況も悪くなく、痛めてから足掛け５年で（本番は自分が納得したもののみ回数は絞りますが）やっとトレーニングを再開できそうです。声楽、特に高声部、なかでもテノールは高音がidentityであり年齢的な影響が大きい声部ですが、残った課題は把握していますので、ここからは自分で乗り越えるべきところと考えています。技術的に裏打ちされた発声の修得により、内視鏡同様１年でも長く現役でいたいものです。

神戸大学医学部同級生　現　京都大学腫瘍病理学准教授　高橋　玲　先生と医学部５年生の時に立ち上げた神戸大学医学部クラシック音楽愛好会30周年記念演奏会が年末にあり、チャイコフスキーの「ロミオとジュリエット」の指揮をさせていただく予定で10月末から日曜日夜に練習が始まります。
（昨年は 　http://www.aoyama-clinic.com/topics/img/14-3.jpg ）
加えて、年内は、土曜日夜に本業の講演３回（大阪１回、神戸２回）、日曜日午後は炎症性腸疾患の患者様の会での講演４回（高松、明石、龍野、神戸）、開業セミナーでの講演１回（神戸）の機会をいただいておりますし、クリニック休診日の木曜日は胃癌や大腸癌のESD（切開剥離）切除を中心に年内ほぼ予定が入っておりますので、テノールとしての演奏は11月初旬の日曜日に兵庫県朝来市から長谷川香織さまのkanon-musikへの依頼公演に参加させていただく１回の予定です（緑風ホール）。喉をいたわりながら安定した高音の技術修得を目指します。

９月よりの新しい看護師の方々も業務に慣れてきていただき、現在、午後の大腸内視鏡検査は夜間診療のある月、金曜日は７名、夜間診療はあるが検査中心の水曜日は８名、夜間診療のない火、土曜日は17時以降枠をあらたに設定し８名（いずれも２名は胃内視鏡、大腸内視鏡同時）ペースをほぼ実現できるようになりました（潰瘍性大腸炎のS状結腸までのチェックは主に午前の外来診療時間帯に施行）。年齢を考慮させていただきますが、夜間診療のない日は、さらに遅い時間帯への増枠、夕方以降の時間帯を対象にオンライン予約を準備中です（既にメールでのご予約を承っていますが現在は担当者とのやりとりによる対応でオンライン予約ではありません）。

クリニックが休診日の第２、４土曜日は南大阪病院で主としてESD（切開剥離）、ERCP系内視鏡の機会をいただいております。同病院へは、阪神高速５号湾岸線南港中で降りて5分ほどですので、自宅から西宮インター（約20分）と合わせて約40分ほどで行くことができ、距離は遠いですが、高速に入ってしまえば順調に通勤可能です。ところが、本日10月11日（土）は、珍しく（初めて）天保山付近で工事をしていました。元々表示か少ない５号湾岸線で渋滞を避けることができず、しかも３車線を１車線に絞るという状況で移動速度が非常に遅く、渋滞を抜けるだけで40分、同病院には45分遅れで到着となり関係各位に大変ご迷惑をおかけしてしまいました。

約１時間30分の“お疲れドライヴ“でしたが、気分を入れ替えて、胃の大きな過形成ポリープ切除は５分ほどで終了、２件目の大腸ESDにうつりました。事前に拝見していた内視鏡写真からは約１時間で終了できると考えていましたが、著明な蠕動のIBSパターンで5分ともたずに経肛門的に脱気され、送気し内視鏡を組み直すだけで時間を10分要する状況でした。また腸管は細く、反転操作は上部スコープが必要であり、大腸細径スコープと使い分けながらの施行となりました。性状にも硬さがあり深部浸潤を懸念しましたが、表面正常はRegular pitで局注でもリフトしましたので、鎮痙剤投与後10分ほどの腸管が伸展したわずかなチャンスを狙って反転逆方向＋可能な限りの剥離、次いで順方向で全周切開＋トリミング完了＋剥離の順で少しづつアプローチしましたが、鎮痙剤後の腸管伸展時間が徐々に短くなり、かつ、蠕動のためか繊維化が強く易出血性で難渋しましたので途中でスネア切除となりました。

ここまで管腔保持出来ない高度の蠕動亢進はレアケースですが、本症例の様に直腸では脱気防止のためEIS用のオーバーチューブやスライデイングチューブ使用もままならず良策を考慮する必要があり、最近大腸ESD（切開剥離）切除は順調でしたが新たな課題といえます。
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炎症性腸疾患の基本薬剤となる5-ASA製剤（サラゾピリン、ペンタサ、近々アサコールが使用可能）の中でも現在中心的存在であるペンタサの500mg錠が使用可能になっています。旧来の250mg錠ですと保険適応上限は潰瘍性大腸炎で９錠、クローン病で１２錠で、錠数が多いことが難点でしたが、半分の錠数でよくなりますのでコンプライアンスの向上に貢献すると考えられます。ガイドラインでも記載されていますが、ペンタサの服薬は極論すれば１日１回にまとめてでもよいですので、１日の総投与量を考慮しながら服薬することが重要です。また１日4000mg（250mg錠で１６錠、500mg錠で８錠）までは副作用増加なく効果増大が期待できることが判明しておりステロイド回避のためにも高用量使用が重要ですが近々保険適応になります。

2008年10月1日（水）〜4日（土）まで品川　高輪地区で第16回日本消化器関連学会週間　JDDWが開催され、2日（木）の休診日にあわせて参加しました。
前職中は、メンバーの学会発表は勿論、座長、ランチョンセミナーやサテライトシンポジウムでの講演など開催直前、極論すれば現地入りしてからも時間を逆算してホテルの部屋で準備に追われた学会参加でした。学会だけでも全国レベルの学会が少なくとも年に３回、地方会レベルの学会が少なくとも年に４回あり、その合間におびただしい数の研究会、さらに個人で招聘いただく講演が国内だけでも年に２０回平均という状況下を前職では対応してきました。多くの学会、研究会の間では、当然のことながら内容の重複があることは否めず（講演の機会などを賜った際は別にして）大学在職時にはそれなりの意義がありましたが、現在、診療時間を割いて全てに参加する必要はないことです。まずはクリニックにお越しいただいています患者様のための時間を第一とし（結果としての学会での展開は目指しますが）当面はup to dateな情報収集を目的に内容を絞っての参加と考えています。今回は、10月1日（水）クリニックの診療は通常スケジュールで夜間外来診療をすませ20時にクリニックを出て東京到着する新神戸最終の新幹線で向かいました。東京への交通も前職中はもっぱら飛行機を利用（ANA系です）していましたが、3日（金）クリニックは通常スケジュールで内視鏡予約もフルに入っていましたので、よりリスクの少ない新幹線を久しぶりに利用しました。

品川に23時過ぎに到着し「ざくろ坂」をホテルに向かって歩きはじめたところで、慶応義塾大学消化器内科専任講師「ヘリコバクター領域を背負って立つ逸材のお一人」である鈴木秀和 先生、「経鼻内視鏡のパイオニアで東京医科大学のキムタク」こと同内視鏡センター教授 河合 隆 先生、御両名と出会いお疲れのところ急遽御一緒して頂きました。お二人とは以前からヘリコバクター関連学会で御一緒してきた経緯があり楽しい一時を過ごさせていただきました。

夜中2時頃ホテルに入り校正中であった原稿をメールで送り、翌日2日（木）は朝8時に学会のレジストレーション後、消化管のセッションを中心に参加させていただきました。午前の小腸内視鏡（ダブルバルーン、シングルバルーン、カプセル）では、自治医科大学　山本博徳　先生、獨協医科大学　中村哲也　先生と、昼のIBDランチョンセミナーでは、兵庫医科大学　松本誉之　先生、KKR札幌医療センター　間部克裕　先生と、午後の咽頭内視鏡では、昭和大学横浜北部病院　井上晴洋　先生、京都大学　武藤　学　先生と、など、前職中に接点があった方々と短時間でしたが久しぶりにお話させていただきました。17時30分から内視鏡学会評議員会に出席した後、築地市場関連のリーズナブルなまぐろ料理専門店で１時間ほど会食し、慌ただしく新神戸に到着する最終新幹線で帰路に着きました。本日10月3日（金）は朝から胃内視鏡４件、外来診療中にUC（潰瘍性大腸炎）で調子が悪くなった方の前処置なしのS状結腸までの内視鏡１件、午後からは全大腸内視鏡検査７件（うち２件は胃内視鏡／大腸内視鏡検査同時施行）、17時から19時30分まで夜間診療と通常スケジュールでした。

8月23日（土）ルミナス神戸船上コンサートの後は、色々慌ただしく音楽からは少し離れていましたが、9月23日（火祝）兵庫芸術センター小ホールで、中須賀和子さまのソプラノコンサートを拝聴しました。中須賀さまには2000年に声楽トレーニングを再開した際に直接指導いただいたのみならず、同日ゲスト出演された関西歌劇団のプリモテノール山本裕之先生をご紹介いただくなどお世話になりましたが、そもそも神戸大学で同学年（中須賀さまは神戸大学教育学部（現；発達科学部））で合唱サークルでご一緒した経緯があり、コンサート当日も懐かしい顔ぶれと久しぶりにお会いすることができました。コンサート終演後は、元町アマデウス音楽監督の長谷川香織さまに10月12日（日）に演奏の機会をいただいていますソプラノ 山田千尋さまとの練習でした。ソロの場合は、ご一緒させていただいたことのある伴奏の方であれば、事前練習なしで当日GPのみが多いですが、今回は、ラ・ボエーム、椿姫と有名なオペラの場面の演奏でソプラノとのやりとりをご一緒しますので、9月28日（日）午前にも再度練習させていただきました。新進気鋭の山田千尋さんに負けない様マイペースでがんばりますので多数ご参集ください（要予約：直接アマデウスまで　tel 078-371-0605）。
【「イタリアオペラのヒロイン“ミミとヴィオレッタ”」〜ボエーム・椿姫〜】
日　時：２００８年１０月１２日（日）１４時開演（１３時３０分開場）
場　所：アマデウス　〒650-002　神戸市中央区元町通5丁目4-8 三木ビル地下
　　　　http://www.amadeus-bwtj.com/
　　 　阪神西元町東口より元町通を東約1分／阪急花隈駅西口より元町通へ約5分
入場料：２５００円(１ドリンク+アマデウス特製ケーキ付)
内　容：企画＆ピアノ長谷川香織、ソプラノ山田千尋、テノール 青山伸郎
　　　　http://www.kanon-musik.com/　　
　　　　 http://yaplog.jp/sop_c_y/
【第１部 歌曲】 千の風になって／アヴェマリア／誰よりも君を愛す／勿忘草　　他
【第２部 オペラハイライト】「ラ・ボエーム」より　ミミの登場〜１幕終わり
　　　　　　　　　　　　　 「椿姫」より　　 　　　乾杯の歌 〜１幕終わり

第２、４土曜日午前には南大阪病院で内視鏡治療の機会を頂いています。9月27日（土）は２週間前に事前チェックをさせていただいた表層拡大IIc胃癌のESD（切開剥離）切除でした。
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2008年6月28日（土）に同病院で95 x 55 mm大ESD（切開剥離）切除させていただいた胃癌より一廻りは小さいものの、小彎ほぼ全体で体部（後壁優位）から前庭部にまたがる病変で、慎重にマーキング施行後、全周切開をおき、体部後壁、胃角前壁、前庭部の順に剥離をすすめ、前庭部剥離の続きで胃角を越えて、体部前壁を最後に剥離し完遂できました（65 x 45 mm一括切除）。順調に昼迄に終了しましたので、そのままクリニックに移動し事務作業を片付け17時30分からは２週間前の抜歯の後のチェックをしていただきました。
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クリニックでは大腸内視鏡時に診断された腫瘍性病変は全て切除対象としクリーンコロンを目指す方針で臨んでいます。その99％はその場で即時外来切除していますが、最近クリニックで外来切除した病変の中から示唆に富む病変を左に掲載しました。上は9月5日（金）の例で、30mm大の絨毛腫瘍ですが、体位変換により形態的にはIpであることが確認でき、その場で切除しています。下は9月26日（金）の例で、一見IIc様に見えますが、有意な局面（段差）はなくLST-NGと診断しました。中央陥凹部をNBI拡大で観察しましたが明らかな不規則ピットや無構造はなく粘膜下層深部浸潤は否定的であり、その場で切除しています。

今迄のクリニック外来切除大腸腫瘍の中で大きな病変／留意すべき病変
http://www.aoyama-clinic.com/topics/img/26-3.jpg（近況報告26参照）
http://www.aoyama-clinic.com/topics/img/26-2.jpg（近況報告26参照）
http://www.aoyama-clinic.com/topics/img/20-3.jpg（近況報告20参照）
http://www.aoyama-clinic.com/topics/img/13-2.jpg（近況報告13参照）
http://www.aoyama-clinic.com/qa/img/5-1.jpg（Q&A5参照）
http://www.aoyama-clinic.com/qa/img/5-2.jpg（Q&A5参照）